方剂学 51讲

2014-07-05  湘韵斋

易黄汤()

配伍特点

重在补涩,辅以清利。

刚才讲到易黄汤的结构,它重在补涩,辅以清利。治干冷带下,普通以清热利湿为主。这方特点建立在,它带脉、任脉和带下关系这个理论,傅青主在这个理论基础上,它是以补涩为主,辅以清利。而这方呢,在临床上的确很有效果。治干冷带下很多,妇科老师很爱用易黄汤,很有名。所以在历来书理论讨论里,欠缺一些,到目前出来的教科书,包括很多教参,结合傅青主本身理论的讨论,多是针对性不够强。或者不是很深化的。这方面我还搜集过一些书,看过这个。

运用

如今范围越来越宽,除了妇科用,其它内科也用。从临床观察的病例报导很多,它治疗蛋白尿,它本身有泌别清浊的作用,所以对像蛋白尿,它泌别清浊,在治疗方面病例报导不少。所以不只仅是妇科干冷带下方面运用。

辨证要点

带下色黄,其气腥秽,舌苔黄腻

随证加减

湿盛,加土茯苓、苡仁;热重,加苦参、败酱草、蒲公英;带下日久不止,加鸡冠花、_回头。

这方清利干冷的作用,不是太大。所以湿重的,还可以加一些利湿药;偏热重的,可以加清热药,这是在这个方的基础上,这五味药基础上可以加味运用的。带下工夫长,还可以加强收涩作用。


神志不安

阴血不足

血不养心

温养安神

温养安神药

心失所养

滋阴养血药

虚火扰心

清热药

邪气蒙扰

五志化火

重镇安神

重镇安神药

心肝阳亢

清热药

热扰心神

养阴药

痰蒙心窍

祛痰为主+安神药(___,十味__汤)

痰闭心窍

化瘀为主+安神药(血府逐瘀汤)

从顺应病证来说,次要治疗心神不安。当然包括以失眠为常见症状,但往往也包括了剧烈地心烦,兼有这种心悸,甚至于怔忡,这些常见表现,都是安神剂主治里的次要临床表现。但由于神志不安,它可以有虚证、实证。实证那是由于比如五志化火,惹起了心肝的阳热亢盛,热扰心神,形成心神不安,也可以兼夹有秽浊、痰浊这一类,惹起心神不安。如果瘀血和热相结,瘀热互结,扰乱心神,甚至于闭阻心窍,也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安形成缘由,偏实证的有一部份,总的和热有关,和痰瘀这一方面有关。虚证,有心的阴不足,血不足,总的阴血不足,形成心失所养,心神不安,但如果单纯血不养心,可以惹起出现心神不安,兼有血虚证像,阴不足,除了心神不安以外,它还可以有阴不制阳当前,虚热景象。

治疗方面,偏于实证的,多以镇心安神为主。实证、热证,它同时也要伤耗阴血,所以在治法方面,镇心安神,同时要结合滋补阴血,补充因热形成的阴血不足。虚证方面,心血不足,心血来源于肝血,所以有血虚而惹起的心神不安,都心、肝同治。有阴虚导致心神不安,都心肾同治。由于阴的根本在肾。

这一节选择的代表方剂,重镇安神。以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神,滋养安神分别从心肝血虚型的,和心肾阴虚型的各选一个。所以是治疗阴血不足,阴虚内热,这种心肾阴虚有虚热的补心丹,和心肝血虚,血不涵养心神,心神不安的酸枣仁汤,作为代表。

第一节 重镇安神

朱砂安神丸 《内内伤辨惑论》 II

朱砂安神丸证的产生,很多和情志有关,五志化火,特别是一种情志不遂,形成气机郁滞,气郁化火,由肝火引以心火。有就是木能生火。母病及子,形成心火亢盛。心火亢盛惹起心神不安,这是实证,偏实证失眠的一个次要缘由。

心火亢盛

热灼胸膈 → 心中懊恼

热扰神明

阴血不足

心神心体失养

阴虚有火

舌红,脉细数

心火亢盛可以惹起阴血的不足,形成心神心体失养,这类病证,开始可能是实证,多数情况下是真假夹杂,以实为主。所以它伴随有热扰心神,触及到热郁胸膈,所以心中懊恼,失眠、烦躁。伴随有心悸,怔忡。这是心火亢盛的一个实证的一个次要表现。

阴血不足,可以加重这种心火,但是整个朱砂安神丸证,主体上是一种心火亢盛。由心火亢盛伤阴血,时证为主。

功用

镇心安神,清热养阴

治法表现三个方面,1.镇心 2. 清热 3. 养阴。所以有的说它镇、清、养三法。

方解

朱砂

清心、镇心

黄连

清心

当归

养血

生地

养阴

佐使

炙甘草

保护胃气,缓和毒性

历来对君药的讨论不一致。李东垣本人说朱砂为君。但也有很多说黄连为君。所以最好是朱砂、黄连结合为君。表现镇、清的结合。由于心神不安根本来讲,是心火偏亢。所以持有朱砂作君药的一个看法。就是说它本身清心、镇心结合的。和黄连配合,清心力量更强。臣药当归、生地,养血养阴结合,考虑到心火偏亢,伤耗阴血。炙甘草保护胃气,考虑朱砂,硫化汞,容易伤胃,有一定毒性。所以用甘草能缓和毒性。又能协助当归、生地扶正。

朱砂安神丸作成丸剂的,服用工夫不宜过长。中病即止。达到一定效果就停。由于汞剂,怕积蓄当前有毒。朱砂安神丸多次被国外提出来,朱砂不能入药。但目前来说,这个方作为一种治法代表,还没有把它中止。普通用量比较小,强调它服用工夫不能长。

重镇安神,包括像磁朱丸,生铁落饮,都属于重镇为主的一类方剂。

配伍特点

泻偏盛之火以治标(主)
补不足之阴以治标(次)
标本兼治,清中有养。表现了镇清养三法。

运用

辨证要点

失眠、心悸、心烦,舌红,脉细数。
心火亢盛(病程较短的)而阴伤不甚之失眠常用方。

随证加减

1.     夹痰:常见,加瓜蒌、竹茹、远志、菖蒲。

夹痰有时反应热像突出来不见得,但是凡是触及到心神病变的,夹有痰浊当前,治疗工夫都比较长。兼痰的普通可以,理论上这个方加上清热化痰药。痰会蒙蔽心窍,远志、菖蒲开窍。用这个方的思想方法,清养结合,以清为主。不用朱砂,有些人这样用。痰浊,一个可以惹起心神不安,也可以惹起心窍闭阻,这里用远志、菖蒲实践上是防止痰热蒙蔽。

远志、菖蒲能交通心肾。远志、菖蒲如果再加郁金,开窍作用非常好。临床上中医都觉得中药很重要,还有这个作用。比如中医疾病的后期,他热,可能有虚热,由于像有些癌证到后期,又兼有一些外感要素,本来癌症后期人邪气就很差,又兼外感当前呢有发热,热并不太高,但是痰浊很重,苔腻,时时昏迷,它并不是脱证。这种它要躁扰,要疼痛。我们在台湾遇到的病例,中医的处理,一痛就用吗啡一类的镇静,一用上,昏迷,一用就昏迷。昏迷了,西药的方法就对证了,就等他醒了。后来我们说这个要开窍,原来辨证开的方里,就加远志、菖蒲、郁金。那个很灵,吃了当前,很快就能醒过来。我们也没想到,那个效果很快。一醒过来,隔两天,又痛,一痛中医要上镇静剂,一止痛又昏迷。

还有一个病人,由于好几个病人到早期都用过这个开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷,都是在配中药里,他家属都知道,原来开的药,不用坐车到医院去,电话里说,邓老师,是不是又昏迷了,加菖蒲、远志、郁金?我说你都知道了,用量就同上回用量。用了就能醒来。当时就觉得中医遇到这个,包括一些小孩,动风、抽搐、惊厥、昏迷,大多用镇静剂,我们说需求开窍。所以治法上两个不同的。

所以对心神病变,要双向考虑,痰热可以形成心窍闭阻,神昏。痰浊重,神昏还重。也可以形成痰热,形成狂躁。痰火扰心就狂躁,那也是心神不安。如果单用远志、菖蒲这类,豁痰、涤痰这些,也可以治疗开窍。后面再讲开窍剂运用。

2.     易惊:加生龙骨,生牡犡。(龙骨,牡犡也安神)

3.     心烦盛:加栀子、连翘、莲子心。(清热药,用于心火旺,心经热重)

4.     失眠多梦甚者:加酸枣仁、柏子仁。(镇惊安神和养心安神结合,普通来说阴血不足的要素多一些)

运用留意

1.     普通不作煎剂,朱砂含硫化汞,剂量,每次小于 1g ,不宜多服,久服。

2.     脾虚或阴虚较重者不宜运用。(用朱砂伤胃)


第二节 滋养安神

天王补心丹 《校注妇人良方》

天王补心丹、酸枣仁汤都是临床常用方。天王补心丹这个证候产生,往往是由心肾的阴虚。有的提阴虚,有的提阴血的不足,它侧重是在阴伤。所以天王补心丹传说当中,有来源不同,有的说这个方是一个和尚念经,(应该是道士),课诵劳心,阐明是很用功,形成阴血内耗,所以发生缘由往往伤心肾的阴血。阴血内耗当前产生虚热,所以形成既有心肾阳虚,又有虚热内扰,发生心烦、失眠。心体失养可以心悸怔忡,根据心经有热的程度不同,严重的可以口舌生疮,大便干结。

补心丹证,历来认为跟情志惹起内热,伤阴,阴虚又产生火旺,这个火可以比较重的。但有的写的,光是有一点点虚热,而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同。临床上这种伤阴之后的程度,虚火的程度可以有差别。那看你调整药物。

也有的传说当中,说天王补心丹,有说和尚,有说道士,念书多了,念经念得很勤劳,作个梦,天王托梦给他,很怜悯他,告诉他这个方。吃了就好了。所以他还是一种传说不同地方来的这个,共同点,课诵劳心,暗耗阴血,阴血不足,不能滋养,产生虚热,这是这证候产生的缘由,和临床表现。舌红少苔,脉细数,也是比较典型的阴虚有热的特点。

功用

清热,养血安神。

方解

生地

增液汤(养阴清热)

天冬

滋补肾阴

麦冬

增液汤(养阴清热)

玄参

增液汤(养阴清热)

佐1

酸枣仁

养血安神

柏子仁

当归

丹参

佐2

人参

补五脏,安神定志

茯苓

养心安神

远志

收敛心神

五味子

收敛心神

朱砂

镇心安神

使

桔梗

载药下行

这个方是个附方。药味较多。方义分析当中,有几个重点。这方君、臣药合起来,生地、麦冬、玄参,就是相当于增液汤,养阴清热的基础方。结合天冬,侧重于滋补肾阴。表现针对阴血暗耗是为主的。所以补心肾之阴血。佐药1,触及到心神不安,失眠多梦,包括可以心悸,都是阴血不足当前,不能涵养心神,或心体失养。酸枣仁柏子仁养心安神,滋养安神次要药物。枣仁本身也能养肝血。柏子仁养心安神,还能补脾。当归丹参使全方养阴补血相结合。而且这方比较凉。其中当归偏温,当归丹参能够活血,使凉而不郁。人参茯苓,这里茯苓可以茯神,是养心安神常用药。这方用朱砂为衣,里面裹一点朱砂,也就是整个滋养安神为主。结合一点镇心安神。如今很多这个方,不用朱砂,还是滋养为主。

桔梗在方义分析中一个重点,由于用来作使药。载药下行,使药力缓留于上部。由于它叫天王补心丹,病位以心为主。这是一个使药运用的一个例子。以舟辑之剂,引经报使。

整张方是属于养阴力量较大的,偏于补。可以心脾肾兼顾,又气血兼顾。如果脾胃比较差,这方容易碍脾胃,所以服用也不合适久。

配伍特点

滋阴补血治其本,养心安神治其标,标本兼顾,治标为主。

运用

辨证要点

心肾阴虚失眠,手足心热,舌红少苔,脉细数。

是治心肾阴虚失眠的常用方。

随证加减

· 失眠重者,酌加龙骨,磁石(结合重镇安神)。

· 心悸怔忡重者,酌加龙眼肉,夜交藤(偏于心肾阴虚型,包括心律不齐,或盲目心悸,怔忡普通触及到他觉症状,添加养血、安神、定悸);

· 遗精者(由于肾阴不足有虚火,可能扰动精室),加煅牡蛎,金樱子

基本病机心肾阴虚,阴虚火旺,既然心神不安,从水火既济角度,心神就可能不能控制肾精,可以形成水火不能既济,心肾不能相交,加上虚热扰动精室,所以产生失眠多梦,遗精这一类。这可能性比较大的。所以加牡蛎,金樱子,这些收涩。

运用留意

脾虚,纳差,便溏慎用。不合适这么大队的阴柔之品,容易碍脾胃。这个方也不是常服,久服的。

酸枣仁汤

主证分析

肝血不足,虚热内扰。证型和天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺,是肝血不足。

· 失眠,喽罗眩晕─血不养心,肝血不足。

· 心烦,咽干口燥─虚热内扰。

· 盗汗─虚热迫津外泄。

· 脉细弦─血虚肝旺。

形成肝的阴血不足,可以有虚热,普通临床,酸枣仁汤证,虚热不重,都提到一些虚热,但不重。肝血不足,不能涵养心神,不能涵养心体,所以心悸、失眠,往往伴随喽罗眩晕。喽罗眩晕是由于肝血不足。肝血不能上荣头面。我们说过心血虚,侧重可以惹起心悸,面白无华,脉细,心血虚直接触及到心主血这个表现。肝血虚,触及到头晕目眩,视物昏花,月经方面病变。血虚,心肝血虚两方面。如今肝血不足,不能涵养心神,心血还是由肝所藏之血而来。所以它是肝血不足,形成血不养心,心神不安这样一个过程。有一定虚热反应的,就是有一点咽干口燥,可以有心烦。虚热迫津外泄可以盗汗,相比阴虚惹起虚热迫津外泄,补心丹证还更多见,它有明显的阴虚。可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤相比,这方面不如补心丹证突出。脉细,或脉弦,都反映了血虚。肝血不足的表现。从主治证候的分析,肝血不足侧重是血不养心,这种失眠的内热有,比较轻微。虽然潮热、盗汗、遗精,这类表现,补心丹证重,而酸枣仁汤次要反应以普通血虚见证比较突出。

治法

养血安神,清热除烦。

清热力量较小,不像天王补心丹,凉血、养阴、清热的大队药物,全方较凉;而酸枣仁汤清热力量较为缓和,这里边次要就是有一点知母清心除烦。以养血安神为主的。

方解

酸枣仁(炒)

养肝血,酸收,收敛安神

茯苓

 

知母

清心除烦

川芎

活血调血

佐使

甘草

调和药性,保护脾胃

酸枣仁多用炒的,由于生的说它还治胆热好眠,但这个也有争论,有的说生的也可以,但传统习气上用炒酸枣仁。它养肝血,归心肝经;又有酸收特点。可以收敛安神。是个常用滋养安神药。疗效确凿的。

茯苓,这方里可以用茯神,由于这个方《金匮要略》的,当时都叫茯苓,没有分茯神。实践上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末,四个部位不同了。

用知母清心,清热除烦,热邪并不重。川芎辛温,偏温。这个方应该说是寒温并用的,寒性不突出,川芎活血,养血基础上有活血作用,带有调血特点。所以有的人说这个方,枣仁、川芎结合,还有很好的调肝作用。既养血又活血。都入肝经。甘草调和药性,保护脾胃。知母苦寒,容易伤脾胃。

配伍特点

标本兼顾,养中兼清,补中有行。

标本兼顾,本,是由于肝血不足,标,它可以阴血不足,可以有一点虚热,较轻。从养血安神来治标。养中兼清,养肝血为主,补中有行,指的川芎。从配伍特点来看,全方是比较平和的。虚热若重了,阐明不是个肝血不足,阐明是阴血不足,阴虚产生虚热,那要考虑再结合兼证,考虑天王补心丹了。

这两个方临床运用很重要是这个方面区别。病位不同。一个心肝同病,一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣喽罗,头晕目眩,视物昏花,这一方面肝血不足的表现。心肾反应心肾阴虚当前,阴虚火旺,才有潮热、盗汗、遗精这些。甚至于口舌生疮,大便干结,虚火旺。所以火热较重,酸枣仁汤不合适。这是这两个汤运用的一个比较。

酸枣仁

天王补心丹

心肝同病

心肾同病

肝血不能上荣喽罗,头晕目眩,视物昏花枣仁

阴虚火旺,潮热、盗汗、遗精,甚至于口舌生疮,大便干结,虚火旺

运用

辨证要点

虚烦失眠,喽罗眩晕,咽干口燥,舌红,脉细弦。是肝血不足,虚热不甚,热像不突出,之失眠常用方。我们运用的时分也不多,不是次要考虑它的虚热特点。由于这个方清热力量不强,是寒温并用的。

随证加减

· 虚热甚:加生地、麦冬。(清热,刚才说这方清热力很小)

· 盗汗:加五味子,牡蛎。(盗汗阐明虚热迫津外泄,结合收涩,五味子,牡蛎都益阴生津,止汗收敛)

· 寐而易惊:加龙齿、珍珠母。(心神不安除了有失眠,如用于容易惊醒,要结合一点镇心安神中比较副作用小的,龙齿、珍珠母比朱砂、磁石平和)

· 血虚甚:加当归、龙眼肉、白芍、枸杞子(结合类似归脾汤类的,养心安神养血)

安神剂我们重点提示一下三个方。

 

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