熊继柏:怎样辨治疑问病?(一)

2017-01-10  欣欣者


什么是疑问病?疑问病不是一个病种,不是一个单纯的病种,而是超乎常见病的普通规律的一些疾病。我认为,疑问病要同时具备三个突出的特点,才能称之为疑问病。


第一个特点,是症状特异、复杂,比较特殊的疾病。第二,诊断疑惑,不明确,尤其是古代医学的诊断手腕没有明确诊断结论的,这种往往有很多的病症表现,苦楚不堪,可是各种检验、检查却总是没有发现疾病,明明有病症摆在这里,很苦楚,就是检查不出来,这种情况不少。


第三,就是治疗经久有效,长期、反复的治疗没有效果。这三个条件如果同时具备,显然就是疑问病。就是大家都觉得很难、很麻烦、很难治的,很多的高手或者很多的医生都曾经手,很难治,没有办法,就称为疑问病。


治疗疑问病是不是有专门的方法呢?不是,治疗疑问病必须具备辨证施治的本领,我们中医一向讲究辨证论治,在治疗疑问病时更显得头号重要。而且,你要学会辨治疑问病,首先必须学会辨治常见病,如果作为一个医生,对常见病也不能辨治,那就不可能谈到辨治疑问病。


我们对于常见病,如感冒、咳嗽、头痛、眩晕、胃痛、呕吐、泄泻、失眠、腰痛、关节痛,诸如此类这样一些常见病,如果都不会治的话,就不可能谈到治疗疑问病,由于它曾经超出常见病的规律之外。而我们辨证施治的本领,从何而来呢?辨证施治的程度又如何进步呢?


无非就是两个途径。一个途径,就是要具备扎实的基本功。中医的基本功从何而来?必须是认真地熟读中医经典,没有扎实的基本功,临证的时分就无从辨证,思绪就不能明确、不能清晰,而会一塌糊涂,碰到病人就好像跑到太平洋一样,找不到东南东南。所以必须具备扎实的基本功,而这个扎实的基本功次要来源于中医经典。


第二,要有纯熟的临床技能,也可以说是临床经验。


临床经验从何而来呢?第一,要长期扎实的临床,第二,要用理论去指点临床,这样才有足够的临床经验。有了扎实的基本功,有了扎实的理论功底,又有了比较丰富的临床理论经验,那么你在临证的时分,自然就有一种反应很敏感的应变能力,思绪就比较清晰,这个敏感度是自然构成的。如果没有扎实的理论功底,又没有一点临床经验,或者是经验不够,或者是理论还只要半罐子水,那你不可能有敏感度,往往就找不到东南东南中,不知道怎样辨证,就很茫然,就会没有把握,辨证不准,也就没有把握去处方,那这个病显然就治不好。


当然,也不是每一个人都可以治疗疑问病,也不是每一个疑问病都可以治疗的,临床上也有大量的疑问病治不好,每一个人都会碰到,不是个个都能治。我们能够基本上,或者是大量的给病人处理困难,处理疑问病,这就很不错了,上工治病十全九嘛,我们如果能够十全八也就不错了。


为了启发大家临床辨治疑问病的思绪和方法,这里我就从我所治的验案里面选了10个案例,在这里跟大家一同进行案例分析,以供参考。

 

病案一  忍小便则手掌心胀痛案


患者68岁,女性,今年上半年就诊。她的病情次要是小便比较频,但是尿色不黄,如果稍忍一下,或者正在做事、有时做事一时脱不下手来,忍几分钟再上厕所,她略微一忍就出成绩。


什么成绩呢?普通人忍尿应该是膀胱胀痛啊,可她不是,她换了个地方,她两手的手掌心正中与伎俩相连处胀痛,且胀痛逐渐加剧,马上去厕所把小便一解,就不疼了,试着多忍一下就又胀又疼受不住。到医院去看病,先检查膀胱,做了膀胱镜检,没事。又化验小便,没有蛋白尿,没有血尿,也没发现什么细菌。膀胱也没有肿瘤,也不能确定她是膀胱炎。


于是就给手掌照片,骨头是好的,也没事。里面看到的也没长什么东西。所以,按我刚才所讲,症状特异,诊断不明,治疗有效,这三个特点她都具备。


我当时就问我带的三个先生,我说这个病你们怎样考虑?他们都是摇头,当然摇头啊,我也会摇头的。这个病人为什么这么长工夫没治好?谁不摇头啊?膀胱胀尿怎样搞到手心来了?手心跟尿有什么关系?她为什么反应在手心痛?她为什么不反应在少腹痛。成绩在这。


这个病人的辨证,我仅仅花了30秒,但是这个病人的处方,我足足想了三分钟。为什么我用30秒就把这个成绩想到了呢?这就是基本功的成绩。这个地方是什么地方?是劳宫、神门,我曾经听到台下有人讲劳宫、神门,广东的同志程度就是高一些。心手少阴经脉所过、手厥阴心包经脉所过的地位,这是第一,抓住它的部位所在,这是心手少阴经脉、心包手厥阴经脉两经所过的地位疼痛,这里就快到它的起点站了。


但为什么膀胱有尿的时分会影响到这儿疼呢?膀胱由肾所主,膀胱者,水腑也,水腑由水脏所主,肾是水脏。而心是火脏,水是克制火的,因此,在病理上就有这么一个水气可以凌心的病理。通常我们所讲的水气凌心证,它是欺凌心脏,所以水气欺凌心脏的时分,可以出现胸闷,可以出现心悸,可以出现气短,甚至于还可以影响到头眩。可是,这个病人,水气也是凌心的,但它没有凌到心脏所在的部位,而是凌到它经脉所过的部位了,这为什么不可以呢?这不就证明了中医的这个理论吗?


你只能按照中医的这个理论,按照它的思想逻辑去分析,不能凭空想,尿不可能跑这儿来,但它可以影响到经脉所过部位。再深一点讲,《灵枢·经脉》有一句原文,“心手少阴之脉……是主心所生病者……掌心热痛”,这是原文啊。这个病人她这不热,只是痛,掌中痛不也是一样吗?那也是心手少阴经脉的所生病。于是我30秒就把这个成绩想清楚了,就是水气凌心,凌到手少阴经的经脉了。


那么用什么方?这就作难了。利水的药,处理膀胱气化的药多得很,五苓散、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、猪苓汤、苓桂术甘汤,很多的方,选用那一个?我在挑选这个方上整整想了三分钟。要处理膀胱的水、处理膀胱气化是没成绩的,成绩就在于,什么药能到这个地位去止痛?这是难点所在。


整整想了三分钟,忽然想到一个春泽汤,春泽汤是五苓散加人参,又一想我加人参干什么?我可以加丹参啊,人参是益气的,我改成丹参不就可以通心脉了吗?这是变化的春泽汤,实践上还不能讲是春泽汤,只能讲是五苓散加丹参,但是我是从春泽汤想过来的。


所以,这个病人的方,就是用了标准的、残缺的五苓散加丹参,五苓散不是有桂枝吗?它也是可以通心阳的。丹参用了30g,在这个方里面就显得特别突出,其他的药都是常用量,10g15g的,唯独丹参是用30g10付药过后,好了,第二次来曾经不疼了,如今也可以忍尿了。


这个病,古人没有记载,除了《灵枢·经脉》有了这么一笔记载之外,再也没有哪位医家在医书上明确记载了忍小便就手掌心胀痛这样的医案。所以,这就是一个临证的经验,就得到这么一个经验。

 

病案二  鼻准部生黑斑并胃中嘈杂案


这个患者女性,26岁,次要成绩是鼻准部生一黑色斑点,就像没有洗干净,整个鼻准头是黑的,恍惚一看,好像是个黑痣,细心一看,这个黑色并没有突出皮肤,全部在整个鼻子上,就好像有些人生上去就有的那种黑标记,但这个病人不是生来就有的,就是这一年多,而且一开始不重,如今越来越重,就像涂的黑墨水。我第一眼就看到,还以为她是没洗干净。这么一个漂亮妹子,却是个黑鼻子,严重影响美观,病人很焦急。我就问你还有什么病吗?是事出有因就产生的吗?没有受伤?都没有,也没有去什么美容院搞美容,也不是装的假鼻子?


于是我问了第二句话,大家猜我是怎样问的?我问她胃里没有不舒适的感觉?我的一个先生感到奇怪,马上就发言:“老师,你怎样问她胃里有感觉没有?”我就让先生本人去想。果然,这个病人有症状,她说胃里面不舒适,吃多了不舒适,饿了也不舒适,一吃冷的也不舒适,一吃什么辛辣的也不舒适,尤其是怄了气,更不舒适。胃里不舒适我还能受得了,可就是一受刚才讲的这些要素,比如吃冷的、吃辛辣的、情志刺激,马上就反应到鼻子,鼻子就黑得更厉害,黑得更快,整个鼻准头全是黑的。这不就与中焦脾胃有直接的牵连吗?


鼻准属脾,鼻翼属胃,整个鼻子头不就是脾胃所主吗?因此我刚才问她能否胃里不舒适,就是要了解她有没有脾胃的症状,她果然就有胃中嘈杂,果然就受情志影响,这不很准吗?脉还是比较正常,舌苔薄黄腻,薄黄腻苔意味着胃中有干冷。那么这就是胃中干冷形成的瘀阻,反应到它所主的表面部位,因此要治鼻准头的黑斑,就一定要清除中焦的干冷,要治脾胃,离开了脾胃,这个病肯定是治不好的。


所以,马上就选用了朱丹溪的越鞠丸,越鞠丸五味药,是个常用方,很平淡的方。但越鞠丸里没有祛瘀的药,虽然讲的是六郁,虽然有香附子,但它不能祛瘀,它只能理气血,理血气滞塞。所以必须加祛瘀的药,加两味药,归尾、红花,就用越鞠丸加当归尾和红花。吃了一个月,完全消掉了。最近,这个病人又来了,由于结婚生小孩当前,又有了一点黑斑,但是比较过去小,只要原来四分之一那么大。阐明这个病还没有完全根治,脾胃的干冷还没有彻底的清除,于是还是治脾胃,进一步清除中焦脾胃的干冷。前面那个病人和这个病人都是从脏腑所主的部位,脏腑所主的经脉所过部位来认识、来辨证,用方都是针对性很强的方,五苓散处理膀胱气化,越鞠丸处理中焦的干冷,都是很有针对性的。

 

病案三,肌肉深部多发性痈肿案


患者是本国人,男性,39岁,科威特的一个飞行员。全身长脓包,在其前后阴周围部位及腹股沟部,腋窝部,颈部几处的肌肉深层频发肿块,发则持久不溃,疼痛难忍,伴全身发低热,已有5年,中医诊断为多发性深部脓疡。在科威特治过,也到美国治过,服药未能控制,每发则局部手术切开从深部排脓,开了又长,长了又开,已切过30余刀。


我看这个病人的时分,病人睡在床上不能下地,说话声响低微,走路不稳,精神焕发,一条腿迈不动,疼痛,前阴左侧腹股沟处还长有一个脓包未切除,前几天还曾开了一刀,刀口还没完全愈合,仍贴着敷料,还有点发烧,当然热势不超过38℃,不能吃饭,一天喝一点点牛奶,下楼、上楼、坐电梯,全靠他的哥哥扶着,坐在椅子上,坐在沙发上也要他的哥哥扶起来,刀口下面又是刀口,刀口旁边也是刀口,横一刀、竖一刀,那个样子真的很凄惨。舌淡苔薄,脉象虚细。


这个病的难点在哪?一个成绩就是深部的脓疡还在接二连三地长,这也是他要来处理的次要成绩。但是如今还面临有一个更重要的成绩,就是一派的虚弱证候,胃气也伤了,不能饮食,体虚也比较严重了,不能走路。当然还有腿痛,又长了一个脓包,还有一个伤口,影响到腿痛,不能走路。又要处理他这个病,还要处理他目前的虚弱,怎样办呢?


我当时考虑,先处理虚弱,把人救了再说,至少不让病人死在这里,先把人给救了,然后再来治病,这就是我当时确定的方案。开什么方呢?开了一个香贝养荣汤,这是第一个方,先救邪气。香贝养荣汤也是常用方,是内科里面的常用方,所以我们学医的不要说我是学内科的,内科跟我没关系,不要这样说,既然是医生,就什么都要知道。当然我们如今分科很详细,也不是不可以,但是我们作为医生,对本人要求要高一点,什么病都要能够伸手,都要懂,不能不知道。我就是开了一个标标准准的香贝养荣汤,吃了10付之后,能够吃饭了,可以起床了,能够下楼了,还跑到长沙看风景去了,什么橘子洲头、湘江大桥都去了,博物馆那个千年老太婆也去看了。这就好办了,下一步就开始治疗那个肿块了。


这个脓包是个什么病呢?按照我们中医内科的辨证纲领,应该分阴阳,阴者,深层的脓肿,称为疽;痈者,浅表的脓肿,称为阳。阳证,是发热的;阴证,是不发热的。阳证是易溃的,流脓血的;阴证是不易溃的,是流水的。这是严厉的区分,那这个病人算痈还是算疽呢?我到如今都还没有搞清楚,给他算疽吧,可切开当前是脓血;给他算痈吧,可根本流不到浅表来。我虽然把这个病治好了,但到如今还下不了定义。


我们的内科书上不是有个流注吗?《医宗金鉴》中说流注是“留结肌肉骨筋间”,又说“溃近骨节治难痊”,意思是留连筋肉骨髓间,是不容易溃散的,但是流注是四处发生啊,而这个病人只局限在阴部、腋下和颈部,只要这三个地方,所以这个病到如今我还没有给它确定一个中医的名称,所以这里也只好用了中医的术语,深部溃脓。


那这个病人第二个处方开什么?大家想一想,他是在深部溃脓,总是不到浅表来,厉害的时分也会发低热。我特地问了一句,我说你们科威特是个什么气候?他说热天的温度最高63℃,我吓了一跳,那不热死人吗?他说不敢到里面去,只能躲在房子里面。我想科威特这么个温度,怪不得他们要戴条披巾,又要挡沙,又要挡灰,还要遮太阳,我估计是这样的,怪不得他们那里的人都黑不溜秋的,黑种人不象,黄种人也不象,白种人更挨不上边,最多算个灰种人,哈哈,太阳晒的,皮肤比我们粗几倍。那么为什么老是在里面化脓?为什么不能顶出表层?要怎样才能处理这个成绩?


想来想去,用了一个黄芪透脓散,又是一个内科方,黄芪透脓散可以补气、透脓,不让它在深层搞,让它到表皮来,到了表皮也好处理些,免得中医同志去开刀,长在表皮可以敷金黄散,可以敷二味拔毒散,就算开刀也好办一些啊。我就是那么想的,还没想到彻底根治,就想把它先顶出来再说,这是第一个想法。再一想,可能还不够,他总是那么长,长了好几年,源源不断地长,肯定是热毒深伏,瘀热内结,如果没有瘀热内结为什么老是源源不断地长呢?所以肯定是热毒瘀结,所以总是在阴部,在深层长。


所以第二个方按照这样的想法,就开了一个犀黄丸,四味药:乳香、没药、犀牛黄、麝香。这个病人就是用两步曲,第一步,香贝养荣汤曾经完成它的任务了,病人曾经能走路了,邪气盛起来了;第二步就治这个病,就是用黄芪透脓散和犀黄丸。

 

病案四  右乳下筋痛硬肿案


患者女性,38岁,起病时,盲目右乳下缘直至右侧少腹部痉挛疼痛,数日之内,疼痛处迅速肿起,疼痛逐渐加剧。就诊时见她从右乳的正下缘,一条筋肿起来,直至腹股沟,很直,看起来就像皮下埋了一根铁丝,表面不红、不黑,没有变色,皮色完全正常,就是明显的一条筋,就像一根筷子,长约尺许,坚硬不移。我问她能否受过伤?她说没有。问她疼不疼吗?她说疼得要死!


我用手指悄然去触触看看,我还没按着她就哇哇叫疼。疼得很厉害,日以继夜地疼,尤其是早晨,根本就不能睡觉。而左边一点事都没有,就这么个怪病,在中医院也检查,没发现什么病,给的诊断是肋间神经炎。用了消炎的药、止疼的药,都没效。不发烧,皮色不变,体温又不高,局部的皮色又不变,又不红,又没有更大的肿,周围也没有肿块,没有红肿灼热,肯定不是长东西的,要不为什么就这么一条?长东西也不会长这么一根长条,对不对?另外舌苔是薄白的,脉是弦的。大家想这是个什么病?这是个怪病吧?是个疑问病。


当时我看了当前,这个部位是期门穴的下面,哪经呢?正是足厥阴肝经的经脉循行的地位,对不对?足厥阴经脉绕阴器、循少腹、贯胁下,这不正好是它的大马路啊?这不就是足厥阴肝经的病变吗?局部疼痛,肿起,固定不移,虽然它的颜色不黑,但固定不移,局部肿起、疼痛如刺,特别剧烈,这不是瘀血是什么?虽然这个病人其他的地方没有表现瘀血的证候,比如舌并不紫,脉也并不涩,没有瘀血的证候,但是经过这个症状,曾经完全表现了它是瘀血,虽然可能这里没有好多的血瘀,但是它的经脉曾经瘀阻了。


所以,没有病名取,我就给它取了个名字叫肝经经脉瘀阻证。肝经的经脉瘀阻,当然要治肝经,在理论上一说就通,肝藏血,肝主筋,《内经》也有讲寒气客于足厥阴之脉,胁肋与少腹相引而痛,这是《素问·举痛论》的话,但是这个证不是我这儿讲的,它是暖肝煎的证候,我们临床上都常常看到的。而这个病与暖肝煎不符合,它的瘀很明显,它不是气,暖肝煎治疗的次要是寒气而不是血瘀,这个病人的焦点是血瘀而不是寒气,但是有没有寒很难排除。在血当治血,在气当理气,这个气血是要搞清楚的。有没有气呢?有气,它是气郁形成的血瘀,由于肝气是主疏泄的,肝气失疏,它可以形成血瘀,而如今是肝经的经脉瘀阻,关键是瘀。


那么怎样祛这个瘀呢?还是要疏理肝气以祛瘀,所以选的方是王清任的血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是三个组合,第一个组合是四逆散,四逆散是治气厥的,柴胡、芍药、枳实、甘草,是入肝的,精确的讲是入肝经经脉的,理气的。第二组是桃红四物汤,这就不用说了,是养血、活血的,也可以讲是活血祛瘀的。


第三个组合就是牛膝和桔梗,桔梗者升也,牛膝者降也,王清任用这两味药的目的在于升降气机。在这里我不需求它升降,我只需求它疏肝气、祛瘀血、止疼,所以去掉了牛膝和桔梗,然后再加止疼的药,加了一味玄胡。所以这个方就是血府逐瘀汤去桔梗、牛膝,加延胡索。当时没有把握,虽然我的思想是这样考虑的,我的辨证、处理当然有三分把握,我想应该是到位的,但是吃了当前的结果如何,还是一个未知数啊。


10天以病人来了,肿起的那条筋,下面还剩大概一两寸,早晨曾经能睡觉了,剩下的那一条还不能压,一压就疼,但下面的曾经完全消了。这就好办了,原方不动,再进10付。先生就问我,这是什么病?我说是肝经经脉瘀阻证。那么先生又问,肝经的经脉是两边都有的,她为什么只长左边、不长左边呢?哈哈,我说这你去问那个病人,我怎样知道啊?她要在左边疼,我有什么办法?也有可能下次来的病人不在左边疼、只在左边疼。它瘀在哪一边,就在哪一边,反正它在肝经经脉所过的部位,对不对?这是一个特殊病。

 

病案五  四肢灼热麻痹案


患者男,39岁,诉两个月前,四肢、手脚感到发热,上肢从肩以下不断到手指,下肢从股以下不断到足掌,界线特别清楚,肌肤感到灼热,就像抹了辣椒水一样的。我们大家都没抹过辣椒水,可能都不知道,如果想知道是什么感觉,大家可以去抹一点试试看是什么滋味。


我在农村里干过,我就抹过辣椒水,用辣椒水扑在身上火烧火燎,洗好久才洗得去。他就这个感觉,火辣之状昼夜不减,而且慢慢地就发展到四肢麻痹,夜甚昼轻。但是,只要四肢有这个症状,整个躯干部没有,所以他总是量体温,体温却不高。摸他的皮肤是略微有点热度,并不显得发热,他本人的感觉却是烧得不得了,就是单独的四肢热,手掌心和手背一样的。四肢的肌肉有点显得松弛,但是还没有消瘦,还感到四肢疲乏有力。兼症有口渴,尿黄,自汗,畏风。舌红,苔薄黄,脉象细数。这也可以算得上一个疑问病了。


这个病怎样考虑?我讲过我们学中医一定要读中医经典,如果没有读《黄帝内经》,那这个病我治不上去的,绝对治不上去的。《黄帝内经》中有一个病叫肉烁,肌肉的肉,火字旁一个快乐的乐字,应该是读烁(shuò)吧,闪烁其词的那个烁。这是个什么病呢?《内经》原文讲“人有四肢热,逢风寒如炙如火者”,这样一个病,称之为肉烁。


这个病是什么机理呢?《内经》说:“其人者,阴气虚,阳气盛。四肢者,阳也。两阳相得,而阴气虚少,少水不能灭盛火,而阳独治。独治者,不能生长也,独胜而止耳。逢风而如炙如火者,是人当肉烁也。”什么叫两阳相得呢?我们讲人体四肢属阳,是阳的部位,而风热之邪伤了四肢这个部位,就叫两阳相得,而这个人本身阴虚,所以说少水不能灭盛火,就是阴虚不能制约这个阳热。那说到底就是个阴虚阳亢,是不是啊?这个阳亢不是平时我们讲的阴虚阳往上亢,而是阴虚阳热亢盛反映在四肢热。肉烁的基本病变是什么呢?第一,四肢发热;第二,肌肉消瘦。


它的基本病理是什么?就是阴虚,热伤阴津,热灼肌肉。由于阴虚阳盛,热伤阴津,耗灼了肌肉,反映就在四肢。所以它的特点就是四肢发热、肌肉消瘦,这是《内经》的记载。可是我们后世的医家没有记载过这个肉烁,至少在我所读的书里面还没有看到哪一个医生讲肉烁,包括我们古代、我们后代历史上一些著名的《内经》专家都没有提到过这个成绩。比如王冰,比如张景岳,比如张志聪,高士宗,包括日本人丹波元坚、元简两叔侄都没有提到过这个肉烁,后世有关肉烁的记载甚少。


那么这个病我一想,就是肉烁,就是《内经》里面讲的肉烁。但是《内经》没有方,它就是讲道理,那怎样治疗是我们本人的事。名字总算取上去了,可是用什么方呢?这就要动脑筋了,它的病机是阴虚阳热亢盛,病的部位是在四肢,症状是四肢灼热,而后就是肌肉消瘦,这个病人还没有达到那个程度,目前还只要四肢的肌肉松弛,还没有消瘦,还只要四肢的肌肉麻痹,但是他却有畏风、自汗的症状,这不就跟《内经》所讲的相吻合了吗?逢风则如炙如火。用什么方?这是要动脑筋的,我用了李东垣的当归六黄汤。


为什么用当归六黄汤?当归六黄汤不就是治疗阴虚盗汗的吗?是治疗阴虚燥热的盗汗,这儿没有盗汗,他是自汗,所以我用了当归六黄汤治阴虚燥热,重用黄芪益气。但我还嫌这个不够,为什么呢?治烦热、畏风还没有药。于是加两味药,一味药加防风,由于黄芪、白术和防风组成玉屏风散,是治疗自汗畏风的,这里我没用白术,就加了一味防风以祛风。另一味加了知母,知母可以退烦热而且入胃,脾胃主四肢啊。我昨天讲过了?


中医用方,加减不是随意的,一定要有针对性,一定要有一个理由,我需求去什么要有理由的,我需求请谁进来也是有理由的。当然这是凭我的想法,古人也没有讲当归六黄汤还可以加知母、防风,但是你根据这个病人的需求,根据病证的病机所在,就加这么两味药。


当然,这个病人治好了我才有话说,没治好我也不可能讲这么一些道道。这个病人治好了,就阐明这个想法曾经精确了。治好了,就是当归六黄汤可以治肉烁,得出来这么一个经验了。所以我们只要在理论中才能对古人的经典理论进行更深入的认识和了解,否则,就只是草草读过,就只能是肤浅的了解,不可能有更深层的认识。


未完待续

六到十医案见第二篇:熊继柏:怎样辨治疑问病?(二)


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