“医者意也”,名医意图的三境界

2017-01-10  欣欣者


名医意图三境界

 

南京名医干祖望老先生曾说:医者,意也,这是中医最熟习的口头禅,不少古今文献中也屡屡提及。但非常可惜,纵然有过不少注解疏释,恨无一个解释得令人满意。

 

看起来,这又是一个心中了了,难以阐明的成绩了。今笔者不揣浅陋,从文献动手,结合案例,再议这一话题。

 

医之为言,意也,最早出自东汉名医郭玉之口,郭玉的,是指专心一意,体察疾病,不受干扰,专心致志于诊疗。此言一出,即被后世反复援用,代有发挥。综观历代医家关于医意的认识,笔者理解,医者,意也是在倡导和鼓励医家在临证时发挥积极考虑、灵活考虑和创新考虑的精神,积极、灵活、创新是三种不同层次的考虑方式,按照这种客观能动思想的深浅程度,我将医者,意也分为三个层次,或者说三种境界,下面试为逐层论述。

 

积极考虑,自出机杼是医者,意也的第一种境界。

 

《旧唐书·许胤宗传》:医者意也,在人思虑。《新唐书本传》:医特意耳,思虑精则得之。清代医书《留香馆医话》:医者,意也。凡治一病,对于地利之寒暧,人事之劳逸,体魄之强弱,年龄之老少,病前之饮食起居,平素之有无宿恙,逐一皆当推究,以意融会之,……自有对证之方,得于心应于手。范文甫云:医之用药,与大将用兵、文人操觚(写文章)无异也,随机应变,自出机杼而已。

 

可见众医家都强调的是要积极考虑,自出机杼,此乃医者意也的基本内涵。当代余瀛鳌先生指出:医者意也,是指医生在精细分析因证前提下,经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。……求意的关键在人思虑,亦即辨证和考虑成绩的细致全面。诠氏缢医者意也的这种境界。人命至重,有逾千金。医疗理论是一种特殊复杂的脑力劳动,必须积极考虑,详细推究,拿出本人独立的见解,来不得一丝怠惰和马虎,更不能各承家技,一直顺旧,没有本人的见解。历代名医都发表过类似看法:医之病,病在不思”(罗天益)进与病谋,退与心谋”(李士材)处一得意之方,亦须一味味千锤百炼。文章自古难,得失寸心知,此道亦尔。鲁莽应接,正非医者救济本旨”(傅青主)。积极考虑,自出机杼,绝对于疏于考虑、一直顺旧的懒惰作风而言,更具有鞭策意义,这应该是医意的最基本内涵,最最少的境界。

 

知常达变,圆机活法是医者,意也的第二种境界。

 

积极考虑,自出机杼是对医家的最基本要求,普通不离常规法度,如果过于拘泥,难免套方套药。要达到更高境界,仅仅满足于此是肯定不够的。辨证论治是西治疗病的根本特征,与中医讲求共性相比,中医更注重个体差异和三因制宜,以个体化处置为临床治疗的最高层次。要知道人体是复杂的非线性零碎,张景岳曾谓证随人见,认识到疾病的多变性和不确定性,即所谓世有刻板之方,人无刻板之病

 

清代俞震说:盖以法也者,不过梓匠轮舆之规矩,病不以规矩以为患,医第循规矩以为治?常者生焉,变者死焉,转恨医之法未备也。不知法岂能备,要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变,而曲折以赴之。操纵于规矩之中,神明守规矩之外,靡不随手而应,始信法有尽而用法者之巧无尽也。曹炳章亦说:医之治病,虽有成法规矩,成法之中,尤寓变化之巧。规矩之法有尽,而用法变化无量也。都是说要知常达变,圆机活法。有人用五苓散治小儿泄泻,以收利小便即所以实大便之功。还有医生取用利尿药双氢克尿噻治疗小儿泄泻,异样取得满意效果,其意也在利小便即所以通大便也。又如治疗痤疮,通常是用枇杷清肺饮治之,但亦可按肺与大肠相表里理论用小承气汤泻肠以清肺,还可按诸痛痒疮,皆属于心的理论用清心丸清心以治肺,这后二者即属圆机活法。秦伯未用阳和汤治痰饮咳喘,施今墨用紫雪丹治疗热痹,章次公用六神丸治心脏病等也是例子。

 

西治疗病既讲准绳性,又讲灵活性。准绳性是说它有各科准绳金鉴、教科书之类作为指点,表现了它的科学性;灵活性是说它不能死守教条,固执一法。与中医相比,中医的特点在于更讲究灵活性。中医的灵活性与某些艺术在一定程度上有类似性,像绘画,最忌依葫芦画瓢,它讲究的是字。绘画靠的是灵感,中医讲究的是悟性。前贤曾以对弈、兵法、作文等为例比喻中医的这种灵活性:

 

喻嘉言说:医者意也,如对敌之将,操舟之工,贵乎临机应变。兵无常形,水无常势。

 

杨西山说:医犹学弈也,医书犹弈谱也。世之善弈者,未有不专心致志于弈谱,而后有得心应手之一候。然对局之际,检谱以应敌,则胶柱鼓瑟,必败之道也。医何独不然?执死方以治活病,人命其何堪哉?故先哲有言曰:检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆

 

傅青主说:医犹兵也,古兵法阵图无一不当究,亦无不当变。运用之妙,存乎二心。妙于兵者,即妙于医矣。病千变,药亦千变。

 

这些都有助于协助我们理解知常达变,圆机活法的内涵。下面举例证之:

 

露水煎药——范文甫诊治一人,患秋温大热,百药不能退。查阅前医所处方药皆为白虎、苇茎汤之类,方颇切当,亦无别法可用。适见当地多栽荷花,叶上露珠颇多。即令早晨取干净毛巾四条,蒸透,拧极干,于稻田中收取露水,用以煎药;二日热退病安。范称:此从气候悟出,医方中所无。阐明其用露水煎药,乃权宜之法。《随息居饮食谱》说:荷叶上露,清暑怡神,取来用以清润肺胃,辅佐白虎、苇茎等方药而效。

 

粥皮治皮——邹大麟,清代宜黄县名医,生平治病,不执古方,时出新意。有金姓病人得一怪病,遍体发痒,搔之乃止,肤如蛇蜕,历治不瘳。问治于邹大麟,公曰:毋须药,令其妇取红米粥皮饮之。渐然而愈。询其故。公曰:凡物皆有精华,皆浮于上。粥皮者,米壳之精华也,养阴润燥。红者入血分也,以皮理皮,物以类从,有何怪哉。此案颇具巧思,以皮治皮,古法有之。邹氏所言医理,亦令人服。

 

犀角地黄汤治呃逆——章太炎之兄章椿柏76岁那年生了一场重病,呃逆六昼夜不止。手足肿胀,头面亦肿,舌干,烦躁,病势颇险。太炎邀恽铁樵诊之。当时,医生们均主张用丁香柿蒂汤治之。恽氏诊后,坚决反对。认为病人呃逆系由年高久病,津液涸干所致,不同于普通呃逆,用丁香柿蒂类套方必然有效。主张用犀角地黄汤凉血润燥。椿柏亦通医,认为用是方不合常理,不敢服用。但碍于太炎先生面子,勉强吃了一剂。孰料,当夜即熟睡彻夜,翌晨呃逆亦轻减,浮肿亦渐退,继经调理而愈。

 

当然,圆机活法要适得其所,不能一味有限制地追求变通,那就可能走到另一个极端了。余瀛鳌先生说:医者意也,并不是意味着医者在诊病时可以臆想臆说。张景岳的话说得公允:圆活宜从三思,执持须有定见。

 

出奇制胜是医者,意也的第三种境界。

 

知常达变、圆机活法诚属灵活考虑,但普通还是未出中医理论的范畴。有时在传统理论受工夫、地点、经济条件等要素的限制,一时无法按常规处理时,就需求开动脑筋,发挥创造性,就像《张氏医通》指出的夫病有不见经论之异证,则其治亦必有不由绳墨之异法。有时遇到疑问病症,既或博极医源,亦无现成模式可循,只要临机应变,发挥创造性思想。或者能触类旁通,独出心裁,恍然有悟,所谓灵机一动,计上心来,经过取类比象,取法奕道,模仿兵法等等,由此而发挥、创造出新颖独特的新思绪、新方法,好像诗仙李白一样飘然思不群,才高识妙,不同凡响。《素问·示从容论》:夫圣人之治病,循法守度,援物比类,化之冥冥。是说良治疗病,既能遵照法度,还能征引同类事物进行比较,经过考虑而变通创新,即所谓化之冥冥。此时打破常规,出奇制胜,如步出神入化之境,开辟出一种治法的新天地。此种出奇制胜,乃是医意之最高境界。叶天士之用蛎壳治产妇交骨不合,滑寿之用桐叶催生等案即属此类:

 

蛎壳治交骨不合——《志异续编》有一医案:叶天士的儿媳临产当前,交骨不合,投药不效。恰巧天士脚踩一物,弯腰拾之,乃是蛎壳,即令煎汤,服之即愈。盖蛎蛤之类其形皆两片相合,性本喜合不喜开,用治交骨不合,取其性也。

 

百合苏叶治失眠——范文甫熟谙医意之道,尝云医之方药,无所不可,固不必拘一格以求备,亦不必得一验而自矜。曾治黄某失眠,苦于不寐,百药不能治。范氏以百合30g、紫苏叶9g二味为方,3剂而安。有问曰:以此药治失眠,本于何书?范氏答曰:吾尝种百合花,见其朝开暮合。又种紫苏,见其叶朝仰暮垂,取其意而用之。

 

落叶催生——元代名医滑伯仁治人疾,不拘于方书,而以意处剂,投无不立效。某年秋日,滑氏游虎丘山。适有一富家孕妇难产,想请他出诊,同游者游兴正浓,不让他去。其时适有一片梧桐叶落地,滑遂拾起交给病家说:拿回去用水煎服作汤喝下。过一会儿,病家来人报说,小儿已产。众人皆奇,问此方出自何书?滑答曰:医者意也,何方之有?夫妊已十月未产者,气不足也。桐叶得秋气而坠,用以助之,其气足,宁不产乎?后人有效仿而用之无功者,非其时也。

 

此案从秋叶当落的自然规律中悟出其引经助产之功,确为医意之典型例子。类似故事还见于叶天士。

 

鲁迅先生曾在《朝花夕拾》中援用之,并评说:医者意也,其时是秋天,而梧桐先知秋色。其先百药不投,今以秋气动之,以气感气。看来,鲁迅先生是理解医者意也的含意了。

 

当然,这种飘然意图、出奇制胜的能力绝非寻常医辈所能达到,必须是学养渊博,才高识妙者才能达到这一境界。前贤所谓巧妙讵能骤得,必博览群书,简炼揣摩,由博返约,加之临证多则见识广,所谓游刃有余是也。医家如果没有一番博学通经的工夫,不必勉强追求飘然意图境界,所谓学不博无以通其变是也。

 

需求指出的是,飘然意图不可滥用。不加限制地为所欲为,任意附会,会走到另一个极端,甚至误入玄虚、唯心主义的陷坑。苏东坡对此早就举例予以讥讽:“……以笔墨烧灰饮学者,当治昏惰耶?推此而广之,则饮伯夷之盥水可以疗贪,食比干之馊余可以已佞,舐樊哙之盾可以治怯,嗅西子之珥可以疗恶矣。这些显然都是荒诞不经的。

 

笔者认为,为医者,如要驾驭医者意也的理念,必须作到第一层次,最少能积极考虑,自出机杼,则可以治病了;努力达到第二境界,临证能知常达变,圆机活法,曾经臻于上乘,可为名医了;至于达到第三境界,飘然意图,出奇制胜者,应该称得上大师级人物了,不下一番苦功是难以企及的。




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